Favor de llenar la forma cuidadosamente y con letra clara. Para ser considerada, tu forma deberá llegar a más tardar el 30 de mayo de 2005, por una de las siguientes maneras: (1) por correo a
Taller de Ciencia para Jóvenes, CIMAT, A.P. 402, Guanajuato, Gto. 36000; (2) por FAX a (473) 7325749; (3) por correo electrónico a lourdes@cimat.mx. Para cualquier duda o pregunta, por favor comunícate con Lourdes Navarro al teléfono (473) 7327155, o por correo electrónico a lourdes@cimat.mx.1. Apellido(s):_______________________________________ Nombre:____________________ 2. Fecha de nacimiento:____________________ 3. Dirección (para recibir correo): calle y número:__________________________________ colonia:_____________________ ciudad:___________________estado:______________código postal:__________________ 4. Teléfono (con código lada): _______-_______________ Importante: en caso que no tengas un teléfono en tu casa el teléfono puede ser de un vecino o de tu escuela donde podamos dejarte un mensaje. 5. Nombre y dirección de tu escuela______________________________________________ ____________________________________________________Grado (semestre)__________ 6. ¿Qué áreas de la ciencia o tecnología te interesan más?_______________________ ______________________________________________________________________________ 7. ¿Tienes planes de seguir estudiando después de terminar la preparatoria? ____ Si este es el caso, ¿qué y dónde? ___________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. ¿Qué otras actividades, no ligadas a la ciencia, te interesan? ______________________________________________________________________________PARTE II: Composición.
En esta parte te pedimos anexar una composición en donde amplíes tu respuesta a las preguntas 6 y 7 de la parte I (arriba) con cualquier detalle que consideres relevante. La composición debe consistir en no menos de 200 palabras (aprox. 30 lineas) e incluir una descripción detallada de cualquier actividad que hayas realizado ligada con tus intereses científicos (cursos que hayas tomado, libros que hayas leido, visitas a museos, conferencias etc.) Esta es la parte más importante de tu solicitud y te pedimos dedicarle atención. El cupo del taller es muy limitado (generalmente recibimos cientos de solicitudes y aceptamos a 40), así que cualquier información que incluyas te puede ayudar. Puedes además anexar hasta 3 hojas de documentos adicionales que consideras relevantes para apoyar tu solicitud: diplomas, recomedación de un/a maestro/a, etc.
Anexo____ hojas a mi forma de solicitud. Fecha _________ Firma ___________