• Favor de llenar la forma cuidadosamente y con letra clara.
• Para ser considerada, tu forma deberá llegar a más tardar el 19 de mayo de 2003, por correo a: Taller de Ciencia para Jóvenes, CIMAT, A.P. 402, Guanajuato, Gto. 36000, por FAX a (01473) 7325749, o por correo electrónico a lourdes@cimat.mx.
• Para cualquier duda o pregunta, por favor comunícate con Lourdes Navarro al teléfono (01473) 7327155, o por correo electrónico a lourdes@cimat.mx.

1. Apellido(s):_______________________________________ Nombre:____________________

2. Fecha de nacimiento:____________________

3. Dirección (para recibir correo):

   calle y número:__________________________________ colonia:_____________________

   ciudad:___________________estado:______________código postal:__________________

4. Teléfono (con código lada): _______-_______________
        (Importante: en caso que no tengas un teléfono en tu casa el teléfono
        puede ser de un vecino o de tu escuela donde podamos dejarte un mensaje.)  

5. Nombre y dirección de tu escuela______________________________________________

   ____________________________________________________Grado (semestre)__________

6. ¿Qué áreas de la ciencia o tecnología te interesan más?_______________________

   ______________________________________________________________________________

7. ¿Tienes planes de seguir estudiando después de terminar la preparatoria? ____

   Si este es el caso, ¿qué y dónde? ___________________________________________

   ______________________________________________________________________________

8. ¿Qué otras actividades, no ligadas a la ciencia, te interesan?

   ______________________________________________________________________________

En esta parte te pedimos anexar una composición en donde amplíes tu respuesta a las preguntas 6 y 7 de la parte I (arriba) con cualquier detalle que consideres relevante. La composición debe consistir en no menos de 200 palabras (aprox. 30 lineas), y además incluir una descripción detallada de cualquier actividad que hayas realizado ligada con tus intereses científicos (cursos que hayas tomado, libros que hayas leido, visitas a museos, conferencias etc.) Esta es la parte más importante de tu solicitud y te pedimos dedicarle atención. El cupo del taller es muy limitado (generalmente recibimos cientos de solicitudes y aceptamos a 40), así que cualquier información que incluyas te puede ayudar. Tambien te recomedamos anexar cualquier documento que lo consideres relevante para apoyar tu solicitud (diplomas, recomedación de un/a maestro/a, etc.).

Anexo____ hojas a mi forma de solicitud.       Fecha _________ Firma ___________